Palyatif Bakımda (Terminal Dönem) Hasta ve Hasta Yakınlarına Psikolojik Yaklaşım

Terminal hastalıklar sadece hastanın kendisini değil beraberinde hasta yakınlarını ve bakım veren kişiyi de fiziksel, psiko-sosyal ve maddi alanlarda etkileyen bir süreçtir. Hasta ve ailesinin, hastalığa dair farkındalık ve adaptasyon aşamasında, iletişim kurma ve kendini ifade etmede, sosyal işlevler ve ilişkilerin düzenlenmesinde psikolojik destek alması gerekmektedir.

Hastanın Psikolojik Bakımı

Yaşamını sınırlayan bir hastalık tanısıyla karşılaşan ve hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkan fiziksel işlev kaybının yol açtığı banyo tuvalet gibi temel ihtiyaçların giderilmesinde başkasına muhtaç olma, geleceğin belirsizliği, sosyal izolasyon, ölüm kaygısı gibi sorunlar hastanın psikolojik sıkıntılar yaşamasına sebep olmakla birlikte yaşamının sonunda olmak geçmişte çözülememiş sorunların önem kazanması, hayatın gözden geçirilmesi, varoluşsal ve spiritüel meseleleri gündeme getirir.

Palyatif bakım hastaları genel olarak şu sorunları yaşamaktadırlar:

• Değişime uyum güçlüğü

• Umutsuzluk

• Amaç ve yön eksikliği

• Bakılan olmanın sebep olduğu pasiflik ve bağımlılık

• Gelecek korkusu

• Zayıf öfke kontrolü

• Aile içinde ve sağlık çalışanlarıyla iletişim güçlükleri

• Yetersiz baş etme stratejileri

Kognitif davranışçı terapi teknikleri ile kısalan yaşam süresi ve işlevselliğin bozulmasını kabul ve bunlara uyum, öfke kontrolünü de içeren duyguların ifade edilmesi ve düzenlenmesi, var olan baş etme stratejilerinin belirlenmesi ve yeni etkin stratejilerin geliştirilmesiyle kontrol duygusunun kazandırılması, amaçlı yaşama ve motivasyonun artması, etkili iletişim, değişen görünüme ve rollerin kaybına rağmen öz saygının arttırılması amaçlanır. Ayrıca güdümlenmiş görsellik uygulamaları ve gevşeme egzersizleri ağrı-kas-gerilim-anksiyete döngüsünü kırarak ağrı ve stresle baş etmede hastaya fayda sağlar.

Ölüme yakın olan hasta ağrı korkusu, fiziksel kötüye gitme, ölüm süreci ve öldükten sonraki belirsizlik sebebiyle hastanın duygulanımı olumsuz etkilenmekte kaygı, depresyon, öfke gibi tepkiler verebilmektedir. Ölümün anlamı herkes için farklı olup kültürle, kişinin varoluşsal ve dini inanç sistemi ile şekillenir. Palyatif bakımda sağlık çalışanına düşen rol hastanın ve ailesinin inanç ve değer sistemi ile verdiği tepkileri anlamaya çalışmak ve onların yanında onlara destek olduğunu hissettirmektir. Viney ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada palyatif bakım alan hastaların, hastanenin diğer bölümündeki hastalara oranla daha az öfke, daha fazla olumlu duygular, daha az yalnızlık kaygısı yaşadıklarını belirtmektedir.

Sağlık ekibinin empatik yaklaşması, hastayla etkin iletişim kurulması, sosyal desteğin sağlanmasının yanı sıra kişinin kendi düşünceleri üzerindeki kontrol gücü de ölüm kaygısında önemli rol oynamaktadır. Yaşamın çoğu alanında etkin olduğu gibi ölüm düşünceleri ile baş etmede de öz-denetim önemli bir tekniktir. Öz-denetimin geliştirilmesi ile kişi ölümle ilgili düşüncelerini kontrol ederek anksiyetesini en aza indirmeyi başarabilir.

Elisabeth Kübler Ross hastaların ölüm karşısında birkaç aşamadan geçtiklerini, ayrıca bu aşamalardan hasta gibi hasta yakınlarının da geçtiğini belirterek bu aşamalarda onlara destek olmanın önemini vurgulamaktadır. Bu aşamalar aşağıdaki gibi yaşanmaktadır:

İnkâr döneminde tanı ve ölüm düşüncesi reddedilir ve bu durumun bir yanlışlık olduğu düşünülür. Bu dönemde kişi zihinsel olarak yaşananları farkında olmakla birlikte duygusal olarak reddetmektedir. Sosyal desteğin artması, sürece dair bilgi verilmesi ve hastaya zaman tanınması gerekmektedir.

Kızgınlık-Öfke daha yapılacak çok şey varken ölümle karşılaşmanın haksızlık olarak görülmesiyle ortaya çıkar. Kontrolü dışında gelişen bu durumun kendisini engellendiğini hisseden hasta ve yakınları “neden ben”, “neden biz” sorusunu sorabilmektedir. Zaman zaman hastalığın bir ceza olarak verildiği düşüncesiyle kişi öfkeyi kendine yöneltebilir. Ortaya çıkabilecek depresyon gibi durumları önlemek için öfkenin ele alınması ve sebeplerinin konuşulması kişinin öfke duygusunu kontrol etmesine yardımcı olacaktır.

Pazarlık, yaşanan çaresizlik ve umutsuzluk duygularına karşı aynı zamanda ölümü erteleme düşüncesinin ortaya çıktığı evredir. Pazarlık aslında gerçeği kabullenmenin ertelenmesidir. Bu evrede hasta tanrı ile pazarlık içindedir. Pazarlık, sıklıkla sürdürülebilir bir çözüm sağlamakla birlikte suçluluk duygularının ortadan kaldırılması ve kaygılarının konuşulması gerekmektedir.

Depresyon, bireyin fiziksel durumu kötüleştikçe hastalığın ciddiyetini inkâr etme, öfke ve pazarlık anlamsız hale gelir ve bunun sonucunda derin kayıp duygusu ve depresyon görülür [13]. Hasta yakını yetersizlik ile birlikte suçluluk; fonksiyonelliğin bozulmasına karşı da üzüntü hissedilebilir. Bu duyguların hissedilmesi kişinin artık durumu kabul etmeye başladığının göstergesidir.

Kabullenme, genel olarak duygusal ayrılma ve nesnel bir bakış olsa da kişinin durumuna göre değişmektedir. Durumu kabullenen hasta sürece daha gerçekçi bakmaya, yarım kalan işlerini düzene sokmaya, yakınlarına ölümünden sonra yapılması gerekenleri anlatmaya başlar.

Hasta ile iletişim belirsizliğin azalması, ilişkilerin güçlendirilmesi ve hasta ve ailesinin yönlendirilmesinde önemlidir. Hastayla yapılan görüşmelerde “Ne olursa olsun yanındayız”, “Seni düzeni olarak göreceğim”, “Birimiz her zaman olacak” cümlelerini kullanmak hastanın güven duygusunu arttırarak kaygısıyla baş etmesine yardımcı olacaktır. Bununla birlikte iletişimimizin çoğunu beden dili ve ses tonumuz oluşturduğundan yüz ifadeleri, göz kontağı, oturmak ya da ayakta durmak, postur, ses tonu ve dokunmak hasta ile iletişimde büyük önem taşımaktadır.

Hastayla iyi iletişim kurmak için bölünmeyen ve acele edilmeyecek bir zaman ayırmak, gizlilik, kendini tanıtmak, dinlemeye zaman olduğunu göstermek için oturmak, göz teması kurmak ve tıbbi terimlerden kaçınmak gerekmektedir. İyi iletişim kurmanın önemli bir diğer parçası ise etkin dinlemedir. Dikkatle dinlediğinin belirtilmesi için arada başınızla onaylamak, hasta durduğunda son kelimelerini tekrarlamak, üstü kapalı ya da dolayı anlatımları yakalamak ve sormak “…. gibi diyerek ne demek istediniz?”, duygularını sormak, normalleştirmek “…hissediyor olmak normal”, hastanın birden fazla sorunu olduğunda önceliğini sormak hastayla iletişimin sağlıklı olmasının yanında hastaya destek olunduğunu da hissettirmektedir.

Hasta Yakınlarını Anlamak

Hasta yakınları, tanının konulmasından hastalığın son dönemine kadar hastaya eşlik ederek fiziksel, psikososyal ve maddi bakım vermenin sorumluluklarını üstlenmektedir.

Bakım veren haline gelmenin planlanamaz ve seçilemez bir durum olması sebebiyle bu duruma uyum, durum ortaya çıktıktan sonra gerçekleşmektedir. Ayrıca bu rolün gereklilikleri hastalığın seyri ile belirlendiğinden bakım yükü süreç içerisinde değişebilmekte, ağırlaşabilmektedir. Tüm bu süreçte hasta yakınlarına ölmekte olan birine nasıl etkili bir şekilde iyi dinleyici olunacağı, duygusal dışavurumun kolaylaştırılması, yas, kayıp ve travmatik stres gibi konularda yardımcı olmak da palyatif bakımda psikologların görevleri arasında yer almaktadır.

Hasta yakınlarının ruh sağlığının korunması, özellikle depresyon riskinden uzak tutulması, anksiyetenin ve depresif duygulanımın belli düzeyde tutulması davranışlarının ardında yatan duygu ve düşüncelerinin fark edilerek empatik yaklaşımla yönetilmesi ile mümkündür. Hasta yakınlarının stresi başarılı yönetebilmeleri, tutumlarının umutlu olması kendilerinin ve dolayısıyla hastanın yaşam kalitesini artırmaktadır.

Sevdiği kişinin hastalık ve ölüm süreci ile savaşırken aynı zamanda üstlenilen birçok görev hasta yakınlarının yükünün ağırlaşmasına sebep olmaktadır. Ailelerin ölüme daha gerçekçi yaklaşması şunlarla sağlanabilir:

• Aile bireylerinin yaşadıkları duyguların doğal olduğunu ifade etmek, hastanın bakımına aktif biçimde katılarak ölümle ilgili düşüncelerden çok hasta ile “o an” yaşadıklarına odaklanmalarını yardımcı olmak.

• Tedavi uygulamaları, yapılan değişiklikler ve verilen ilaçlarla ilgili bilgilendirme yaparak aileye güven sağlamak.

• Tedavisine gösterilen özeni hastanın bedensel bakımına da göstermek, hijyene önem vermek, hastayı uygun pozisyona getirmek, temizlik ve pozisyon değişikliğinin önemini ve nasıl yapılacağını aileye öğretmek, ihtiyacı olan bir şeyin olup olmadığını sormak hasta ve ailesini güvende hissettirir ve rahatlatır.

• Hasta ile nasıl iletişim kurmak gerektiğini aileye öğretmek, aileyi etkin şekilde dinlemek, duygu ve düşüncelerini açıkça ifade etmelerini sağlamak böylece olası iletişim engellerini ortadan kaldırmak ve hasta ve ailesinin vedalaşmalarını sağlamak.

• Belirsizliğin yaratacağı kaygıyı engellemek ve ölüme hazırlamak için aileye hastayı nelerin beklediğini, tedavi ve bakım süresince karşılaşılacak olumsuz ihtimaller ve değişiklikler hakkında bilgilendirmek.

• Destek gruplarına katılmaları ve ölümle ilgili benzer deneyimleri yaşamış kişilerle duygularını paylaşmaları konusunda cesaretlendirmek, ve böylece yalnız olmadıklarını görmelerini sağlamak.

• Hastanın ölümünden sonra verilmesi gereken zor kararlarda durumu kolaylaştırmak için hasta ve ailesiyle organ bağışı, vasiyet gibi konuların tartışılmasını.

• Ailenin durumunu takip ederek gerektiğinde psikiyatri, psikolojik destek almasını sağlamak.

Kayıp ve Yas

Ölüm geri döndürülemez olduğundan kişi için en acı kayıp şeklidir. Beklendik de olsa sevilen kişinin kaybı çaresizlik, suçluluk, inkâr, korku, şaşkınlık ve öfke gibi duygular ortaya çıkarabilir; yaşamın anlamsızlığı ve boşluk düşüncelerine sebep olabilir. Kayıp karşısında verilen yas tepkisi, kişinin yaşamının her alanını ilgilendiren çok boyutlu bir süreçtir ve doğal bir tepkidir.

Kişilerin yas tepkileri yas tutan kişinin kişilik tipine, ölen kişi ile ilişkisinin niteliğine, ölüm şekline, sosyal desteğe, geçmiş kayıpların varlığına ve yas sürecinde oluşan sıkıntılara göre değişmekle birlikte kişiler yas sürecini belirli evrelerle tamamlarlar:

• Kaybedilen kişinin öldüğü ve geri dönmeyeceği gerçeğiyle yüzleşmesini içeren, kişinin bilişsel olarak ölümü kabul etse de duygusal olarak içselleştirmenin zaman alacağı kaybın gerçekliğini kabul etme süreci.

• Kayıp ile ortaya çıkan acıyı kabullenmenin önemli olduğu yas ile oluşan acı üzerinde çalışma ve duyguları ifade etme süreci. Kişinin, kayba bağlı acısını bastırması yas sürecinin uzamasına neden olur, bunun yerine yaşadığı acıyı etrafındakilerle paylaşması, duygularını ifade etmesi gerekir.

• Kaybın üzerinden geçen zaman ile birlikte ölen kişinin kendi yaşamındaki rollerini fark etmek ve bunların olmadığı yeni duruma uyum sağlamak gerekir. Ölen kişinin bulunmadığı bir çevreye uyum sağlama evresinde kişinin yaşadığı değişiklikleri anlamlandırması ve yeni bir yaşam amacı belirlemesi gerekmektedir. Yas sürecinin sağlıklı tamamlanması için bu aşama önemlidir.

• Duygusal anlamda ölen kişi ile ilişkileri yeniden düzenlemek ve yaşama devam etme aşamasında ölen kişi ile ilişkisini sonlandırmak düşüncesi yerine ona ait anı ve duygularını tekrar düzenleyip, gelecek yaşam planlarını ve etkinliklerini olumsuz şekilde etkilemeden devam etmesi amaçlanır. Bu aşama yasın tamamlanmasında en zorlanılan görevdir.

Bu evreler tamamlanmadığında patolojik yas süreci ortaya çıkmaktadır. Normal yastan farklı olarak travmatik yasta ayrılık kaygısı işlevselliği etkileyecek düzeyde tekrarlayıcı ve rahatsız edicidir ve kaybedilen kişiyle ilgili aşırı uğraş vardır. Yasın şu durumlarda bir patoloji haline gelmektedir:

• Kaybı ilk zamanlarda olduğu gibi uzunca bir süre inkâr etmek ya da bastırmak,

• Kayıp hakkında konuşurken çok aşırı ve yoğun duygusal tepkiler vermek,

• Kaybı hatırlatan herkesten ve her şeyden kaçmak,

• Kayıp sonrası hayatı değiştirecek çok büyük değişiklikler yapmak,

• Üzerinden uzunca bir süre geçmesine rağmen ölen kişi hakkında konuşulurken yaşıyormuş gibi şimdiki zaman dilini kullanarak bahsetmek,

• Kaybedilen kişinin eşyalarını uzun süre saklamakta direnmek,

• Günlük söyleşilerde kayıp konusunu sıkça gündeme getirmek ya da olmamış gibi hiç bahsetmemek,

• Kayıptan sonra uzun süreli bir depresyon yaşamak ve normal hayat işlevlerini yerine getirmekte zorlanmak,

• Uzun bir süre hastalık ya da ölümle ilgili çok yoğun korkular yaşamaya başlamak,

• Madde ya da alkol kullanımı ve şiddete başvurma gibi davranışlarda bulunmak,

• Kaybın yıldönümünde çok aşırı yas tepkileri vermek,

• Mezara gitmemek ve dini ritüellerden kaçınmak.